オンライン予約フォーム

・新型コロナウイルス感染症拡大防止へのご協力のお願い
以下のいずれかに該当する方は、ご予約をお控えください。
ご理解とご協力を賜りますよう何卒よろしくお願い申し上げます。

・風邪の症状や、37.5℃以上の発熱がある方
・強いだるさや咳、息苦しさ(呼吸困難)がある方
・感染者または感染が疑われる方との濃厚接触があった方
・ワクチン接種後、2週間以内の方
・レプリコンワクチンを接種された方

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匿名で連絡できるフォームです。必要事項をご入力の上、ご送信ください。
お名前とメールアドレス、希望待ち合わせ場所は必須項目*です。
記入したくない項目は空白で結構です。後ほど、こちらからご確認のご連絡を致します。

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    携帯電話番号:差し支えなければご記入いただければと思います。

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    希望日:いくつかご都合のよい日程を挙げてください。

    希望時間帯:いくつかご都合のよい時間帯を挙げてください。

    希望コース:

    希望オプション:
    バスルームでのトリートメントを希望する(180分以上のコースのみ。無料です)アダルトグッズの使用を希望する(無料です)デジタル撮影を希望する(+2,000円)簡易な緊縛(M字開脚や後手縛り等)を希望する(+3,000円)タントリックヒーリングを希望する(+3,000円)ビデオ撮影を希望する(+10,000円)

    希望待ち合わせ場所*:駅名/建物名/ホテル名/住所など分かりやすい場所をご指定いただければと思います。

    希望ホテルタイプ:

    希望待ち合わせ方法:ラブホテルをご希望の方はご選択ください。車で移動の方は、時短のため直接ラブホテルでの待ち合わせを推奨します。

    ご結婚:

    お住まい:(例)石川県金沢市:

    連絡してくださった動機や、トリートメントにあたってのご希望など、思うところ、伝えておきたいことがありましたら、遠慮なくお聞かせください:

    確認画面は出ませんので、送信前にもう一度内容をお確かめください。

    ・迷惑メールフォルダ確認のお願い
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